FICHE SIGNALETIQUE

ATTENTION : Toutes les cases avec "* "doivent être complétées.
Si une case ne vous concerne pas, veuillez y indiquer "NON".

Info: Nous vous confirmerons la bonne réception de ce document dans les 48h.
Sans confirmation de notre part, renouvelez l'opération. Merci.

Nom du responsable :

Oui / non Comme responsable, nous autorisons notre enfant à participer au stage de musique à Marbehan du 18/8/24 au 24/8/24 :

Nom du stagiaire :

Pour les mineurs de 16ans et plus, le responsable accorde l'autorisation de sortie du centre (maximum jusqu'à 24h)

Sortie autorisée jusqu'à ... :

Oui / Non Le stagiaire aura-t-il un gsm à sa disposition ? Si oui, veuillez indiquer son numéro.

Oui / Non Je souhaite recevoir des repas végétariens (si oui, précisez ce que vous mangez: œufs, poisson, ...)

Oui / Non Avez-vous des allergies alimentaires avérées ? (si oui précisez: gluten, arachides, ...)

Dans la mesure du possible, je souhaite être dans la même chambre que ... (indiquez le(s) nom(s) du/des stagiaire(s)).

CONCERT DE FIN DE STAGE : Samedi 24 août 2024 à 13h30

Pour le concert, nous serons au nombre de :

INFOS MEDICALES

Oui / Non Etes-vous en règle de vaccin anti-tétanos ? Si oui, indiquez la date du dernier rappel.

Oui / Non Remarques médicales. Veuillez noter, dans cette case, toutes les infos sur votre santé dont nous devons être informés pour éviter des accidents. (Exemple: diabète, asthme, ....)

En remplissant ce document, nous déclarons avoir pris connaissance du règlement interne du stage et en accepter les termes et contenus. Le règlement peut être consulté sur le site et le blog du stage.

Oui

Remarques : Vous pouvez noter ici toutes les observations ou questions que vous souhaitez nous soumettre.

Notre Politique de confidentialité s'applique.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.